тел. +7 (908) 252-84-06
ПН, ВТ, СР, ПТ с 10.00 - 16.00
(ЧТ, СБ, ВС - выходной)
mail iarusinova@mail.ru

группа ВК: https://vk.com/doctoria

Результаты исследования и их обсуждения

Медикаментозная компенсация гипотиреоза мало изменяла частоту таких жалоб как зябкость, запоры, снижение памяти, снижение мыслительной способности, что подтверждает низкую специфичность этих параметров  и сложность для врача ориентироваться на них в качестве клинической оценки состояния больного. Низкую специфичность этих жалоб подтверждают и другие исследователи: анализ данных Колорадского популяционного исследования [Canaris G.J., et al, 2000] показал, что классические клинические проявления гипотиреоза, которые хорошо известны врачам, обладают крайне низкой диагностической чувствительностью.
Известно, что анемия является одним из значимых проявлений гипотиреоза. Мы обнаружили у пациентов III группы (некомпенсированным гипотиреозом) значимо низкое содержание эритроцитов, хотя и в пределах нормальных значений (4,3±0,1.1012/л; р=0,05), гемоглобина (128,5±2,6 г/л; р=0,05). Влияние декомпенсации гипотиреоза на показатели крови подтверждается положительной статистической связью между уровнем Т4св. и гемоглобином (r=0,36; р=0,04)  и тенденцию к снижению тромбоцитов при увеличении уровня ТТГ (r=-0,33; р=0,06). Очевидно, повышение показателей эритроцитов может служить косвенным, но объективным подтверждением  улучшения функции щитовидной железы при назначении заместительной терапии.
Печень является важной функциональной единицей в метаболизме тиреоидных гормонов. Увеличение трансаминаз, АЛТ и АСТ (до 2 – х норм) отмечено у пациентов с компенсированным гипотиреозом, предположительно за счет восстановления метаболизма липидов. Выявлена положительная связь между уровнем ТТГ и значениями АЛТ и АСТ (r=0,39; р=0,003 и r=0,66; р=0,00006 соответственно), а так же отрицательная связь между уровнем Т4св. и значениями этих ферментов (r=-0,39; р=0,003 и r=-0,31; р=0,08, соответственно). Увеличение ТТГ сопровождалось повышением билирубина (r=0,34; р=0,06). Указания влияния компенсации гипотиреоза на функцию печени имеются в работах Malik R. и Hodgson H., где повышение уровней АСТ и АЛТ было описано у 37% больных с некомпенсированным гипотиреозом, у большинства из которых не отмечалось клинических или биохимических признаков нарушения функции печени, а после начала заместительной терапии через несколько месяцев показатели нормализовались.
В I группе (медикаментозного гипертиреоза) отмечено повышение ХС-ЛВП (1,9 ± 0,1 ммоль/л.). В группе некомпенсированного гипотиреоза выявлено увеличение ТГ (1,6 ± 0,2 ммоль/л), ХС ЛОНП (0,7 ± 0,1 ммоль/л) и снижение ХС ЛВП (1,4 ± 0,12 ммоль/л). Взаимоотношения между декомпенсацией тиреоидной функции и атерогенностью липидного спектра  подтверждается отрицательной связью между уровнем Т4св. и ХС ЛПНП (r=-0,50; р=0,01), положительной зависимостью ОХС и ТТГ (r=0,39; р=0,032), ТГ и ТТГ (r=0,38; р=0,031), ХС ЛОНП и ТТГ (r=0,47; р=0,038). Пациенты в эутиреозе с низконормальным и высоконормальным уровнем ТТГ по липидному профилю не различались. В литературе активно обсуждается зависимость показателей липидного спектра и степени компенсации гипотиреоза. При некомпенсированном гипотиреозе дислипидемия характеризуется повышением уровня ХС ЛОНП и ХС ЛПНП, что обусловлено дефицитом тиреоидных гормонов, а также происходит нарушение структуры ХС ЛВП и нарушение обратного транспорта холестерина, который является основным антиатерогенным процессом в организме человека. Отклонения показателей липидного спектра от нормы, выявленные  у больных с субклиническим гипотиреозом, могут служить серьезным аргументом в пользу усиления  заместительной терапии
левотироксином натрия.
При проведении суточного мониторирования АД у больных с высоконормальным уровнем ТТГ (2,7±1,2ммЕ/л), отсутствовало адекватное снижение артериального давления в ночные часы, что может создавать предпосылки для формирования артериальной гипертензии.
Наши пациенты предъявляли множество неврологических жалоб часто сочетающихся между собой: головные боли напряжения – 42,7%, головные боли сосудистого характера – 20,5%, невнимательность - 25,3%, снижение памяти – 45,8%, повышенная утомляемость – 44,2%, а так же раздражительность - 45,9%, вспыльчивость - 31,5%, колебания настроения -31,6%. В I группе, несмотря на передозировку левотироксина, количество жалоб было наименьшим, а группы II и III практически не различались, что подтверждает необходимость изменения терапии под контролем лабораторно-гормонального мониторинга. В работах Подзолкова А. В. и Фадеева В. В (2011г.) отмечено, что изменение дозы левотироксина натрия у пациенток с гипотиреозом, находящимися в эутиреозе, не устраняет их жалобы, но меняет их выраженность.
В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. На первый план выходили вегетативные дисфункции. Нарушения вегетативных функций проявлялись в снижении умственной и физической работоспособности, астении, нарушении сна, гипервентиляции, гипергидрозе, непереносимости холода и жары, ощущении зябкости, полиурии, эмоциональной лабильности в виде вспыльчивости, раздражительности. Для определения характера вегетативных нарушений и степени их выраженности у обследованных всех 3 групп определяли исходный вегетативный тонус (ИВТ) по опроснику А.М. Вейна. У 62,5%. больных I группы ожидаемо преобладали симпатические влияния вегетативной нервной системы. В III группе отмечено преимущество парасимпатических влияний вегетативной нервной системы у 80,6% пациентов. В группе эутиреоза представительство симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы встречалось с одинаковой  частотой (50%). Однако в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ преобладали симпатические влияния вегетативной нервной системы с реализацией эффектов по показателям терморегуляции, глазных симптомов, массы тела, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эмоциональной сферы, работоспособности, сна, аллергических проявлений, изменений лимфоидной ткани. В подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ преобладали парасимпатические влияния в тех же системах. Кроме перманентных вегетативных нарушений у трех пациентов отмечались пароксизмальные вегетативные дисфункции в виде панических атак.
Таким образом, преобладание симпатического влияния соответствовало медикаментозному тиреотоксикозу, парасимпатическое влияние вегетативной нервной системы соответствовало группе с некомпенсированным гипотиреозом. Для пациентов II группы с низконормальным уровнем ТТГ характерны изменения соответствующие медикаментозному тиреотоксикозу, с высоконормальным уровнем ТТГ - некомпенсированному гипотиреозу.
При обследовании у пациентов определен вегетативный индекс Кердо, оценивающий исходный вегетативный тонус (ИВТ) в сердечно-сосудистой системе. В III группе индекс Кердо был ниже (–9,37±3,1), чем в I (2,75±1,96) и II (–3,33±2,43) группах, что можно объяснить неудовлетворенной адаптацией пациентов, имеющих метаболические нарушения, снижением резервов приспособления и неадекватным реагированием.
Сопоставление значений коэффициента Хильдебранта у наших пациентов не выявило существенных различий, и межсистемные отношения во всех группах и подгруппах оказались одинаковыми.
В I группе нормальная и недостаточная вегетативная реактивность (ВР) регистрировалась в равной степени и составляла-37,5%, избыточная ВР- отсутствовала, извращенная встречалась в 25% наблюдениях. Во II и III группах преобладал извращенный тип ВР-45,9%, частота нормальной и недостаточной ВР была одинакова и составляла 25%, а избыточная ВР встречалась у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом  до 16%.
Во II группе преобладал извращенный тип ВР-45,9%, частота нормальной и недостаточной ВР была одинакова и составляла 25%, реже встречалась избыточная ВР (4,1%). В III группе выявлялась чаще извращенная ВР (42%), нормальная ВР регистрировалась в 25% наблюдениях, недостаточная ВР выявлялась в 17% наблюдений, а избыточная ВР (16%). Наличие извращенных реакций во II и III группах свидетельствует о преобладании эрготропного звена ВНС у этих пациентов.

Структура встречаемости ВР по подгруппам (%)
Во всех подгруппах преобладала извращенная ВР (рис.2). Нормальная (29%) и недостаточная (28%) ВР чаще наблюдалась во IIА подгруппе (с низконормальным уровнем ТТГ), избыточная ВР выявлялась только у 10% пациентов с высоконормальным уровнем ТТГ (IIВ подгруппа) и у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом (IIIА и IIIВ подгрупп).
У пациентов всех групп преобладало неадекватное обеспечение умственной деятельности.
При проведении цифровой пробы по таблице Шульте, лучшее время зафиксировано в I группе 48±3,4 сек., без ошибок. Во II группе среднее время выполнения задания составило 56,1±2,3 секунд, с выраженными изменениями у 41,6% обследованных (по ошибкам в счете 8,3% и в цвете 12,5%). В III группе прогрессивно увеличивается время (58,8±2,2 сек) и снижается качество выполнения задания с появлением грубых нарушений теста (ошибки в счете 19,3% и ошибки в цвете 25,8%; р=0,05). В этой же группе определяется явная зависимость между уровнем ТТГ и временем цифровой пробы (r=0,60; р=0,0003). Так же время цифровой пробы увеличилось по мере увеличения АЛТ, щелочной фосфатазы и билирубина (r=0,41; р = 0,019, r=0,35; р=0,05, r=0,36; р=0,04, соответственно).
Работы по изучению внимания носят противоречивый характер, так в работах Нефедовой Е. В., Курильской Т. Е. и др. отмечено, что когнитивные расстройства у больных с приобретенной недостаточностью щитовидной железы, тесно связано не только с пониженным содержанием тиреоидных гормонов, но и развитием этих нарушений в результате негативного влияния на метаболические процессы в мозге вторичных патогенных факторов, которые провоцируют развитие ишемии и гипоксии головного мозга.
Эмоционально-личностные нарушения по госпитальной шкале тревоги и депрессии, более выражены за счет депрессивных расстройств: клинически выраженной депрессии - 41,2%, субклинически выраженной депрессии - 38,4%, а клинически выраженная тревога выявлена лишь у 16% больных.
Состояние депрессии по опроснику Бека в I группе определялось за счет легкой депрессии-50%, во II группе наличие депрессии у 66,6% (16,5%-тяжелая, 25%-умеренная депрессия), в III группе у 77,5% обследуемых (19,5%-тяжелая, 29%-умеренная депрессия).
В группе некомпенсированного гипотиреоза имеется тенденция увеличения баллов депрессии по опроснику Бека по мере  увеличения ТТГ (r=0,31; р=0,08), и снижения уровня Т4св (r=-0,39; р=0,03). При эутиреозе в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ депрессивные расстройства выявлены у 53,6% пациентов (представительство тяжелой и умеренной депрессии по 7,6%), с высоконормальным уровнем ТТГ депрессия встречалась гораздо чаще- 73,7% (тяжелая-18,4%, умеренная депрессия-45,4%) (Рис. 3).
Наличие депрессии у больных во II группе по шкале HADS
По шкале Гамильтона в I группе «малый» депрессивный эпизод выявлен у 37,5% пациентов, «большой» депрессивный эпизод у 25% пациентов. Во II группе «малый» депрессивный эпизод у 33,3% пациентов, «большой» депрессивный эпизод у 37,5% боьных. В III группе «малый» депрессивный эпизод у 38,7% пациентов, «большой» депрессивный эпизод у 41,9%. В подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ данные по депрессии мало отличались от подгруппы с субклиническим гипотиреозом, а подгруппа с высоконормальным уровнем ТТГ с манифестным гипотиреозом.
Таким образом, с повышением уровня ТТГ у наших пациентов прогрессируют депрессивные расстройства. Однако, достижение компенсации у большинства больных с гипотиреозом не устраняет их полностью.
В литературе есть сведения о наличие депрессии при гипотиреозе. Такой частый симптом субклинического, и манифестного гипотиреоза, как депрессия, связывается со снижением активности в ЦНС 5-гидрокситриптамина [Cleare A.J., et al, 1995]. В литературе можно встретить много описаний тяжелых психических изменений [Davis A.T., 1989; Chalk J.N., 1991], когда при гормональном исследовании выявляется одно только повышение уровня ТТГ, могут развиваться определенные изменения. Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Это проявляется подавленным настроением и депрессией [Joffe R.T. и Levitt A.J.; 1992].
Использование шкалы Гамильтона у наших пациентов выявило наличие симптомов тревоги у 55,5% обследованных, выраженное тревожное состояние – у 20,6% пациентов. В группе эутиреоза выраженное тревожное состояние отмечалось чаще (33,3%), чем у пациентов III группы (20,8%; р=0,026). В подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ выраженная тревога фиксировалась  вдвое чаще, чем в подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ (46,2% против 18,1%; р=0,05). По методике Спилбергера-Ханина тревожное состояние определялось у всех обследованных. Во II группе, несмотря на компенсацию гипотиреоза, зафиксирован высокий уровень и реактивной и личностной тревоги, причем, в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ преобладала высокая РТ-46,2%, а в подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ лидировала ЛТ-72,8% (р=0,04)(Рис. 4).

Наличие тревоги у пациентов IIА и IIВ подгрупп согласно различным шкалам
 

Обращает на себя внимание, что у компенсированных по тиреоидной функции пациентов, тревожное состояние носило субклинический и клинически выраженный характер.
Таким образом, психовегетативный статус больных с различной степенью компенсации гипотиреоза характеризовался сочетанием особенностей исходного вегетативного тонуса, значительными нарушениями вегетативной реактивности, неадекватным вегетативным  обеспечением умственной деятельности, нарушениями внимания и выраженной степенью депрессии и тревоги.
Как показано в нашем исследовании повышение уровня ТТГ ухудшает метаболические и гемодинамические показатели, усугубляет течение тревожно-депрессивных расстройств. При достижении компенсации левотироксином натрия у пациентов сохраняются жалобы психоэмоционального характера, нарушения внимания, приводящие к снижению качества жизни наших пациентов.
В литературе отсутствуют данные о применении антидепрессантов у больных с гипотиреозом. Нами был выбран препарат флувоксамин, который является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и не оказывает существенного влияния на системы обратного захвата дофамина и норадреналина. Для устранения психоэмоциональных и вегетативных нарушений мы назначили флувоксамин пациентам, находящихся на заместительной терапии и компенсированным по уровню ТТГ, в течение 8 недель в дозе 100мкг. Уровень ТТГ исходно и через 8 недель не изменился (2,8±0,6мМЕ/л и 2,6±0,4мМЕ/л; р=0,86).
Результаты нашего исследования показали, что прием флувоксамина сопровождается достаточным влиянием на тревожно-депрессивные расстройства. Исчезновение головной боли на фоне приема флувоксамина позволяет предположить ее генез как психоэмоциональный, а не вследствие гипотиреоидного отека. Улучшились данные вегетативного статуса: изменилось среднее значение индекса Кердо, оценивающий ИВТ (исходно 2,65±1,6, после приема феварина- 2,82±1,9 при р=0,06), что свидетельствует о тенденции снижения симпатических влияний в кардиоваскулярной системе. В 2 раза увеличилось число больных с нормальной ВР (р=0,0003), исчезло проявление избыточной ВР и почти в 4 раза уменьшилось представительство извращенной ВР. Среднее время выполнения задания при проведении цифровой пробы после лечения улучшилось почти на 10 сек. и составило 52,41±3,81 сек. (исходно – 61,24±4,92 сек.; р=0,05). Уменьшилось число ошибок с 4 (1 ошибка в счете- грубая и 3 ошибки в цвете- негрубые) до 1 ошибки в цвете. Причем исчезли грубые нарушения теста, и были допущены только умеренные отклонения. Психометрические личностные показатели существенно изменились, выраженность в баллах показателей депрессии уменьшилась на 45%, проявления тревожности также снизились в среднем на 36%. Более чем в 2 раза снизился исходно высокий уровень личностной тревоги по тесту Спилбергера-Ханина, а умеренный уровень реактивной тревоги снизился до низкого, значение депрессии по шкале Бека от умеренной выраженности стало легким (Рис.5).

Динамика показателей тревоги и депрессии на фоне лечения
Ш Бека - Опросник Бека, ГШТ - Госпитальная шкала тревоги, ГШД - Госпитальная шкала депрессии, РТр - Реактивная тревожность, ЛТр -Личностная тревожность.

Флувоксамин обладает не только антидепрессивным действием но и вегетомодулирующим, которое достигается в короткие сроки, а именно за 8 недель. Данное лечение хорошо переносится больными, имеет ограниченное количество противопоказаний, без серьезных побочных эффектов. Препарат  не влияет на тиреоидную функцию, что позволяет назначать его пациенту с компенсированным гипотиреозом без дополнительной коррекции заместительной терапии левотироксином натрия и мониторингом ТТГ.
Анализ полученных в настоящем исследовании результатов дает основание углубить представление о вегетативных, психоэмоциональных нарушениях при гипотиреозе с различным уровнем ТТГ и позволяет оценить возможности лечения больных с медикаментозно компенсированным гипотиреозом с использованием антидепрессанта флувоксамина.

 

 

Другие интересные статьи

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 17 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь 2008 г.), 11 Европейском Конгрессе эндокринологов (Стамбул, 2009г.), конференции молодых ученых «Материалы научной сессии» (Пермь, 2009г.), конференции молодых ученых «Материалы научной сессии» (Пермь, 2010г.), тюменском кардиологическом конгрессе (Тюмень, 2010г.), I научной  - практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011г.), международной медицинской научной кон

Выводы

1. Состояние вегетативной нервной системы у больных гипотиреозом зависит от степени компенсации тиреоидной функции. При медикаментозной передозировке левотироксина натрия преобладали симпатикотония  и недостаточная вегетативная реактивность. У пациентов с некомпенсированным гипотиреозом преобладали парасимпатикотония,  извращенная вегетативная реактивность  и грубые нарушения функции внимания. Пациенты всех групп характеризовались неадекватным обеспечением умственной деятельности.

Цель и задачи исследования

Цель исследования
Охарактеризовать психовегетативный статус и метаболические показатели в зависимости от степени компенсации больных гипотиреозом, обосновать и оценить терапевтический эффект применения антидепрессанта.

Задачи исследования
1. Оценить состояние вегетативной нервной системы и функцию внимания у больных гипотиреозом разной степени компенсации.
2. Определить основные клинико-метаболические характеристики больных гипотиреозом, связанные с эффективной заместительной терапией.